Anévrismes des artères viscérales et périphériques : Comprendre et traiter

L’artère splénique est l’artère de la rate. C’est de loin la localisation la plus fréquente des anévrismes viscéraux, représentant près de 60 % de l’ensemble de ces lésions. Elle touche préférentiellement la femme — avec un ratio femmes/hommes de 4 pour 1 — souvent entre 50 et 70 ans. Plusieurs grossesses, une hypertension portale, une pancréatite chronique ou une dysplasie fibromusculaire en sont les principales causes identifiées, si on retiens un doute de dysplasie des explorations complémentaires sont nécessaires .

Le risque de rupture global est estimé à 2 à 10 % selon les séries, mais atteint jusqu’à 70 % chez la femme enceinte, où la rupture peut mettre simultanément en jeu la vie de la mère et du fœtus. Cette donnée justifie un traitement préventif systématique chez toute femme en âge de procréer, quel que soit le diamètre de l’anévrisme. Chez les autres patients, le seuil d’intervention est généralement fixé à 2 centimètres.

Traitement endovasculaire — résultats et complications

L’embolisation par coïls est le traitement de référence. Le radiologue place des spirales métalliques à l’intérieur du sac anévrismal et de part et d’autre pour exclure la lésion de la circulation (technique dite « sandwich »). Dans certaines configurations anatomiques — collet court, artère droite — un stent couvert peut être préféré, maintenant la perméabilité de l’artère principale tout en excluant le sac. Des agents liquides (colle vasculaire, Onyx®) peuvent compléter l’embolisation dans les sacs complexes ou multilobulés.

Succès technique : supérieur à 95 % dans les grandes séries (Madoff et al., ’Cardiovasc Intervent Radiol’, 2005 ; Piffaretti et al., 2020). Le taux de reperfusion du sac à distance est de l’ordre de 3 à 8 %, justifiant une surveillance échographique annuelle.

Nécrose splénique : l’embolisation de l’artère splénique peut entraîner un infarctus partiel ou total de la rate. Un infarctus splénique partiel asymptomatique est observé dans 12 à 32 % des cas selon la technique et l’étendue de l’embolisation. La nécrose totale symptomatique (douleur, fièvre, absès splénique) est plus rare, survenant dans 2 à 5 % des cas. Elle est favorisée par une embolisation trop distale ou une embolisation bilatérale des branches tertiaires, d’où l’importance de la technique de positionnement des coïls.

Conversion chirurgicale : une conversion vers la chirurgie ouverte (spénectomie ou résection vasculaire) est nécessaire dans 3 à 7 % des cas pour les séries publiées (Pulli et al., ’J Vasc Surg’, 2006). Les causes principales sont un échec technique par anatomie défavorable, une reperfusion précoce post-embolisation avec menace de rupture, ou une nécrose splénique symptomatique non résolutive. La mortalité de la chirurgie régleetee pour anévrisme splénique est inférieure à 1 %, mais atteint 10 à 40 % en cas de rupture sur table.

Syndrome post-embolisation : une douleur abdominale gauche, une fièvre modérée et une asthénie dans les 24 à 72 heures sont observées dans 30 à 50 % des cas. Ce syndrome est attendu, transitoire et géré par des antalgiques et une surveillance clinique courte. Il ne doit pas être confondu avec une complication vraie.

L’anévrisme de l’artère hépatique est la deuxième localisation viscérale en fréquence, représentant environ 20 % des anévrismes viscéraux. Sa cause a considérablement évolué : autrefois principalement lié à l’athérosclérose, il est aujourd’hui souvent iatrogène — conséquence d’un traumatisme hépatique, d’une biopsie, d’une chirurgie biliaire ou hépatique, voire d’une procédure de radiologie interventionnelle. Il peut aussi être infectieux (mycotique) ou lié à une vascularite.

Son risque de rupture est plus élevé que l’anévrisme splénique : estimé à 20 à 40 %, avec une mortalité par rupture supérieure à 35 %. La rupture peut survenir dans les voies biliaires — réalisant une hémobilie avec la triade de Quincke (douleur, icère, hémorragie digestive) — ou dans le péritoine. Tout anévrisme hépatique symptomatique ou dépassant 2 centimètres justifie un traitement sans délai.

Traitement endovasculaire — résultats et complications

La stratégie dépend de la localisation intra ou extrahépatique et de la morphologie de l’anévrisme. Pour les anévrismes extrahépatiques sur l’artère hépatique commune ou propre, un stent couvert maintient la perméabilité artérielle tout en excluant le sac — solution privilégiée lorsque l’artère hépatique est le seul axe vascularisant le foie. Pour les anévrismes intrahépatiques ou lorsque la circulation collatérale est suffisante, l’embolisation par coïls en amont et en aval (technique « sandwich ») reste la référence.

Succès technique : 93 à 97 % dans les séries endovasculaires publiées (Abbas et al., ’Ann Vasc Surg’, 2003 ; Tulsyan et al., ’J Vasc Surg’, 2007). Le taux de recanalisation à distance est estimé à 5 à 10 % pour les embolisations par coïls seuls, nettement plus bas avec stent couvert.

Complications spécifiques : ischémie hépatique symptomatique dans 3 à 8 % des cas après embolisation simple, liée à l’absence de circulation collatérale suffisante. Migration de coïls et thrombose du stent dans moins de 2 %. Fistule biliaire ou hémobilie récidivante dans environ 5 % des cas. Conversion chirurgicale nécessaire dans 5 à 10 % des cas, généralement pour échec technique ou ischémie hépatique non contrôlée.

Représentant environ 5,5 % des anévrismes viscéraux, l’anévrisme de l’artère mésentérique supérieure est l’une des localisations les plus dangereuses. L’artère mésentérique supérieure est l’artère principale de l’intestin grêle ; sa rupture ou sa thrombose peut entraîner une ischémie intestinale massive, engageant immédiatement le pronostic vital. Les causes les plus fréquentes sont infectieuses (anévrisme mycotique, endocardite) et les dissections artérielles isolées.

Son risque de rupture est estimé entre 38 et 50 % selon les séries. Tout anévrisme de l’artère mésentérique supérieure découvert doit être discuté en concertation et traité sans délai, quel que soit son diamètre, en raison du caractère vital du territoire irrigué.

Traitement endovasculaire — résultats et complications

Le traitement est conditionné par l’architecture de l’anévrisme et la nécessité de préserver la perméabilité de l’axe mésentérique. Un stent couvert est la solution privilégiée chaque fois que la morphologie le permet, car elle exclut l’anévrisme tout en maintenant la vascularisation intestinale. L’embolisation seule n’est envisagée qu’après vérification rigoureuse de la circulation collatérale intestinale pour éviter toute ischémie post-procédurale.

Succès technique : 85 à 95 % selon les séries (Pulli et al., 2006 ; Stone et al., ’J Vasc Surg’, 2010). Les échecs techniques sont plus fréquents que pour les autres localisations, liés à la tortuosité de l’artère et à la complexité anatomique de ce territoire.

Complications : ischémie intestinale post-procédurale dans 5 à 15 % des cas, selon la qualité de la circulation collatérale. Thrombose du stent couvert dans 5 à 8 %. Conversion chirurgicale dans 10 à 20 % des cas, fréquence plus élevée que dans les autres localisations en raison des enjeux vitaux du territoire. Ces cas complexes sont systématiquement staffés avec les chirurgiens digestifs et vasculaires.

Quatrième localisation viscérale en fréquence (environ 4 %), l’anévrisme du tronc cœliaque est souvent lié à la compression exercée par le ligament arqué médian du diaphragme, créant des turbulences chroniques qui fragilisent la paroi artérielle. D’autres causes sont l’athérosclérose, les connectivites ou les vascularites.

Son risque de rupture, estimé à 13 %, est plus modéré que celui des anévrismes mésentériques. Le traitement est indiqué dès que le diamètre dépasse 2 centimètres. La stratégie endovasculaire — stent couvert sur le tronc cœliaque ou embolisation de l’anévrisme après vérification des voies collatérales hépatiques et spléniques — est préférée à la chirurgie dans la majorité des cas. Succès technique : 90 à 95 % (Jesinger et al., ’Radiographics’, 2013). Complications majeures — ischémie hépatique ou splénique significative — dans 5 à 8 % des cas. Conversion chirurgicale dans 3 à 5 % des cas.

Les anévrismes de l’artère rénale représentent 3,5 % des anévrismes viscéraux. Ils touchent préférentiellement les femmes jeunes, souvent en lien avec une dysplasie fibromusculaire — affection de la paroi artérielle qui épargne les hommes et touche électivement les artères rénales et carotides chez la femme de 40 à 60 ans. L’athérosclérose, l’hypertension rénovasculaire et les traumatismes sont les autres causes identifiées.

Le risque de rupture global est faible (inférieur à 3 %), sauf chez la femme enceinte où il augmente considérablement. La présence d’une hypertension rénovasculaire et d’une insuffisance rénale progressive peut constituer une indication indépendante de traitement. Le seuil de 2 centimètres est retenu dans la majorité des recommandations, avec un traitement systématique chez les femmes en âge de procéer.

Traitement endovasculaire — résultats et complications

La préservation de la fonction rénale guide la stratégie. Pour les anévrismes à collet large ou situés sur la bifurcation de l’artère rénale, une embolisation sélective par coïls avec technique d’assistance par stent nu (stent-assisted coiling) permet d’exclure le sac tout en préservant la perméabilité de l’artère rénale principale. Pour les anévrismes fusiformes sur un segment droit, un stent couvert peut être déployé. Des agents liquides (Onyx®, colle) complètent parfois l’embolisation des anévrismes complexes.

Succès technique : 90 à 96 % (Henriksson et al., ’Eur J Vasc Endovasc Surg’, 2021 ; Orion et al., ’J Vasc Surg’, 2016). Taux de reperfusion du sac à distance : 5 à 12 % selon la technique, plus élevé pour les anneaux complexes à collet large.

Complications : infarctus rénal partiel asymptomatique dans 8 à 15 % des cas, généralement sans conséquence fonctionnelle. Infarctus rénal étendu avec détérioration de la fonction rénale dans moins de 3 %. Hypertension rénovasculaire post-embolisation dans 2 à 5 %. Conversion chirurgicale (néphrectomie ou revascularisation ouverte) dans 3 à 6 % des cas, principalement pour échec technique sur morphologie défavorable ou anévrisme intrarénal inaccessible.

Artères gastro-duéodeale et pancréatico-duéodeale (2 %)

Ces anévrismes sont étroitement liés à la pancréatite chronique : l’inflammation péricanalaire digeste la paroi artérielle adjacente, favorisant la formation d’un pseudo-anévrisme. Leur risque de rupture dépasse 50 % et leur mortalité en urgence atteint 25 à 50 % : ce sont des lésions à traiter sans délai. L’embolisation percutanée par coïls ou par agents liquides est le traitement de premier choix, avec un taux de succès technique de 90 à 97 % (de Perrot et al., ’Ann Surg’, 1999 ; Sethi et al., ’J Vasc Interv Radiol’, 2020). Taux de récurrence à distance : 5 à 10 %, favorisé par la persistance de la pancréatite active. Conversion chirurgicale dans 5 à 8 % des cas, principalement en urgence pour rupture avec choc hémorragique non contrôlé.

Artère mésentérique inférieure (rare)

Les anévrismes de l’artère mésentérique inférieure sont exceptionnels. Souvent asymptomatiques, découverts fortuitement, ils restent surveillés lorsqu’ils sont de petite taille et non symptomatiques. Le traitement, s’il est indiqué, repose sur l’embolisation ou l’exclusion selon la morphologie.