Le syndrome post-phlébitique (SPP) survient chez 20 à 50 % des patients après une thrombose veineuse profonde. La destruction des valvules entraîne un reflux veineux permanent et, lorsque la veine elle-même reste obstruée ou sténosée, un obstacle au retour veineux. Le tableau clinique associe, à des degrés variables :
- Jambe gonflée en permanence, y compris le matin au lever
- Sensation de lourdeur, de tension, parfois de douleur sourde
- Peau indurée, brune (dermite ocre), eczéma veineux
- Varices de suppléance secondaires
- Dans les formes sévères : ulcère veineux rebelle, récidivant
Évaluer la sévérité : le score de Villalta
Le score de Villalta est l'outil de référence validé pour quantifier le syndrome post-phlébitique. Il évalue 5 symptômes (douleur, crampes, lourdeur, paresthésies, prurit) et 6 signes cliniques (œdème prétibal, induration cutanée, hyperpigmentation, douleur à la pression du mollet, veines de suppléance, rougeur), chacun coté de 0 à 3.
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Score Villalta
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Sévérité
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Conduite à tenir
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5 – 9
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Syndrome post-phlébitique léger
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Contention, surveillance écho-Doppler
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10 – 14
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Syndrome post-phlébitique modéré
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Bilan morphologique complet — discuter stent veineux
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≥ 15 ou ulcère
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Syndrome post-phlébitique sévère
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Indication de revascularisation à évaluer en RCP vasculaire
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Un score ≥ 10, ou la présence d'un ulcère veineux actif, doit déclencher un bilan morphologique complet à la recherche d'une obstruction veineuse iliaque ou fémorale commune traitable.
Traitement endovasculaire : angioplastie et stent veineux ilio-fémoral
Lorsque le bilan identifie une sténose ou une obstruction de la veine iliaque commune ou de la veine fémorale commune — séquelle directe de la phlébite — une revascularisation endovasculaire peut être proposée. L'objectif est de lever l'obstacle et de restaurer un flux veineux de retour suffisant pour décomprimer toute la jambe en aval.
Le geste consiste en une angioplastie au ballon suivie de la pose d'un stent veineux dédié (stents de grande taille, à haute force radiale, spécialement conçus pour le réseau veineux ilio-fémoral). Il est réalisé sous anesthésie locale ou locorégionale, par voie percutanée fémorale ou poplitée, sous guidage scopique avec échographie intravasculaire (IVUS) pour optimiser le déploiement du stent.
- Voie d'abord : percutanée, sans incision chirurgicale
- Guidage : scopie + IVUS (imagerie intravasculaire en temps réel)
- Hospitalisation : courte, souvent 24 à 48 heures
- Résultats : réduction significative de l'œdème, de la douleur et du score de Villalta dans les séries publiées
L'indication de stenting veineux ilio-fémoral est posée en concertation multidisciplinaire. Elle nécessite un bilan préalable par écho-Doppler veineux complet, scanner veineux abdomino-pelvien et souvent phlébographie diagnostique. Le traitement anticoagulant est maintenu au long cours après la procédure.
