Pontage extravasculaire percutané sans incision : Technique et résultats de la série

Le concept du pontage extravasculaire percutané repose sur une idée simple : si la lumière artérielle est inaccessible parce qu’elle est calcifiée en masse, thrombosée de façon étendue, déconnectée chirurgicalement ou déjà épuisée par des interventions antérieures, il est possible de créer un trajet de circulation en dehors d’elle, dans les plans tissulaires périvasculaires qui l’entourent.

Sous guidage scopique et échographique, un guide est introduit par ponction percutanée à l’extrémité proximale de l’occlusion, sort de la lumière artérielle, progresse dans le tissu périvasculaire puis est recapturé par voie rétrograde au niveau du segment artériel en aval. Un stent-graft couvert est ensuite déployé sur ce trajet extravasculaire, créant un pontage fonctionnel sans incision, sans suture vasculaire et sans clampage.

L’ensemble de la procédure est réalisé sous anesthésie locale et sédation par anesthésiste dans une salle hybride vasculaire, ce qui en fait de plus une option de revascularisation entièrement réalisable chez des patients récusables pour toute anesthésie locorégionale ou générale.

L’indication et ses frontières

La technique s’adresse essentiellement  aux patients dont toutes les options conventionnelles ont été évaluées et épuisées : échecs endovasculaires itératifs, absence de grande veine saphène utilisable pour un pontage chirurgical, et/ou contre-indication opératoire formelle. Elle n’a pas vocation à concurrencer les approches de première ou deuxième ligne. Sa philosophie clinique est précisément définie : transformer un lit artériel totalement occlus, pour lequel le pronostic spontané est l’amputation, en un lit artériel perméable susceptible d’être entretenu par une surveillance vasculaire rapprochée.

Une indication plus favorable existe : la claudication invalidante liée à l’écrasement extrinsèque de stents fémoraux par la contraction musculaire dans le canal des adducteurs. Dans ce contexte spécifique, le trajet extravasculaire contourne mécaniquement la zone de compression, sans dépendre de la qualité du lit distal — préservé par définition dans ce stade moins avancé de la maladie. C’est dans cette indication que les résultats sont les plus durables.

a. Perméabilité

La perméabilité primaire à 1 an est de 63 % et la perméabilité secondaire de 77 %. Le suivi médian de la cohorte est de 21 mois.

Ces résultats doivent être lus à travers le prisme d’un principe fondamental en chirurgie vasculaire : la perméabilité d’un pontage est au moins autant déterminée par la qualité du lit artériel distal que par la technique utilisée. Dans la série, la proportion de patients présentant un réseau jambier significativement réduit ou absent est élevée : c’est précisément ce qui les avait rendus inéligibles à toute autre option de revascularisation. La stase qui résulte d’un runoff dégradé favorise la thrombose indépendamment de toute considération technique.

Le sous-groupe des patients traités pour claudication (6 patients, indication liée à l’écrasement mécanique de stents fémoraux) illustre parfaitement cette réalité : aucun de ces patients n’a présenté de réocclusion, sur des suivis atteignant jusqu’à 6 ans. Dans ce sous-groupe, le lit artériel distal était intact, la cause d’échec purement mécanique et contournable. Ce résultat est supérieur aux données publiées pour le Viabahn hépariné dans l’indication claudication (perméabilité primaire 78,8 % à 2 ans, essai japonais multicentrique, Iida et al., JVS 2021) et confirme que la technique extravasculaire, dans la bonne indication, produit des résultats d’excellence à long terme.

b. Taux de sauvetage de membre

Le taux de sauvetage de membre à 1 an est de 83 % (n = 100). Quatre patients sur cinq, pour lesquels l’amputation avait été programmée en l’absence d’alternative, ont conservé leur membre à 1 an. C’est le critère clinique central de cette indication.

La perméabilité secondaire de 77 % démontre que les procédures de maintenance  fibrinolyse in situ, recanalisation après rethrombose sont réalisables dans ce contexte et contribuent de façon déterminante au maintien du membre. Le sauvetage repose sur la perméabilité secondaire plus que sur la perméabilité primaire : un pontage surveillé et maintenu actif vaut cliniquement mieux qu’une amputation d’emblée. Ce principe, bien établi en chirurgie vasculaire, s’applique pleinement à cette technique.

c. Complications procédurales

Le taux de complications procédurales est de 11 %. Il comprend un décès (mortalité périprocédurale de 1 %, cohérente avec la fragilité cardiovasculaire de cette population) et des hémorragies au site de ponction ayant nécessité une transfusion dans un sous-groupe de patients présentant une coagulopathie sous-jacente. Aucune embolisation distale ni migration de matériel liée à la technique extravasculaire n’a été rapportée. Pour comparaison, les séries de pontage chirurgical infra-poplité distal avec du matériel prothétique chez une population a risque d’amputation  rapportent une mortalité à 30 jours de 5 à 7 % (Dorigo et al., 2012), pour une population de complexité comparable, sous anesthésie générale et avec clampage vasculaire.

L’endoprothèse couverte Viabahn® héparinée (ePTFE nitinol, W.L. Gore & Associates) constitue un des traitements éligibles actuels pour le traitement des lésions fémoro-poplitées longues et complexes. Ses résultats sont issus de populations sélectionnées : l’essai multicentrique japonais (Iida et al., JVS 2021), la méta-analyse CLTI (Groot Jebbink et al., 2022, 161 membres), et la série de Uhl et al. (2019, lésions TASC C/D avec couverture ≥ 25 cm). Dans ces études, la quasi-totalité des patients conservaient au moins un axe tibial patent, condition requise à l’inclusion et garante d’un runoff minimal.

Vue synoptique des résultats

Sources : Groot Jebbink et al., Catheter Cardiovasc Interv 2022 ; Uhl et al., Vasc Endovascular Surg 2019 ; Iida et al., JVS 2021 ; Di Primio M., Cardiovasc Intervent Radiol 2019.

La confrontation de ces données appelle une lecture nuancée. La perméabilité primaire de la série (63 %) est comparable à celle des Viabahn héparinés dans des lésions TASC C/D étendues (61,1 % à 1 an, Uhl et al.), et légèrement inférieure à celle de la méta-analyse CLTI (70,4 %). Or les patients de la série avaient déjà échoué aux options endovasculaires que ces études testaient en première intention. La proximité des résultats de perméabilité malgré la différence de population est l’argument le plus robuste en faveur de la technique.