Douleur à l’aine (Inguinodynie) suite à une herniorraphie inguinale : Symptômes, causes et traitements

La douleur à l’aine est une douleur qui se produit à la jonction de la partie interne de la cuisse et de la partie inférieure de l’abdomen. C’est une région complexe, où s’entremêlent dans un espace restreint les nerfs et vaisseaux sanguins majeurs de la cuisse, les cordons spermatiques chez l’homme, les insertions basses des muscles de l’abdomen, les insertions hautes des muscles de la cuisse, et les uretères émanant du rein vers la vessie.

Compte tenu de cette richesse anatomique, les douleurs de l’aine peuvent s’exprimer selon un grand nombre de modalités différentes : Elles peuvent être aiguës, subaiguës, chroniques, paroxystiques ou continues selon la cause derrière la douleur à l’aine. 

La douleur à l’aine est principalement causée par des lésions ostéo-musculaires, comme une élongation musculaire, une déchirure tendineuse ou ligamentaire, ou une fracture osseuse. Ces causes forment des tableaux cliniques particulièrement retrouvés chez le jeune sportif, avec des douleurs de l’aine aiguë ou subaiguë.

Toutefois, étant donné le nombre d’éléments susceptibles de provoquer des douleurs à l’aine, des causes moins fréquentes, touchant des patients de tous âges, peuvent être responsables de douleurs de l’aine :

• Des calculs rénaux ou des infections urinaires : Les voies d’excrétion urinaire traversant l’aine, leurs inflammations sont susceptibles de déclencher des douleurs à l’aine.
• Une épididymite, une hydrocèle, un spermatocèle, une bursite, et toutes les inflammations d’origine génitale sont également susceptibles d’irradier dans l’aine.
• Le pincement d’un des nerfs traversant la région, comme lors du syndrome du piriforme, peut générer des douleurs localisées dans l’aine avec des irradiations fréquentes dans la fesse ou le membre inférieur.

Plus fréquemment rencontrée, la lésion des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, et la branche génitale du nerf génitofémoral est également une cause fréquemment rencontrée de douleurs de l’aine. Elle survient dans les suites de la réparation chirurgicale d’une hernie inguinale par herniorraphie inguinale, et est toujours à suspecter en présence de cet antécédent opératoire.

Une hernie inguinale est une protubérance dans la paroi inguinale, causée par l’appui des intestins ou du tissus graisseux sur un des points faibles de la paroi, pouvant concerner l’homme comme la femme. En effet, la paroi inguinale est traversée par le canal inguinal, qui est un point faible de l’abdomen exploité par la hernie inguinale. Chez l’homme, le canal inguinal permet au cordon spermatique de relier les testicules à l’abdomen. Chez la femme, l’orifice inguinal est traversé par le ligament rond de l’utérus, qui rattache la paroi abdominale à l’avant de l’utérus.

Pour laisser passer ces structures, les muscles et tendons composant et renforçant la paroi inguinale forment un orifice non renforcé, au sein duquel des portions d’intestins ou du tissu graisseux peuvent venir s’infiltrer. Ils causent une gêne esthétique, et parfois fonctionnelle. Elle est rarement douloureuse.

La hernie inguinale peut être directe, quand l’organe derrière la hernie inguinale traverse directement la paroi musculaire affinée, plus fréquente chez l’homme ou indirecte, quand l’organe emprunte le canal inguinal, plus fréquent chez la femme. Selon les causes, différentes indications thérapeutiques seront envisageables.

Une hernie inguinale chez l’homme comme chez la femme est causée par l’augmentation de la pression au sein de l’abdomen : L’augmentation de la pression appuie sur les organes digestifs, et favorise leur échappée à travers les divers points faibles de la paroi abdominale, dont la paroi inguinale. Le port de charges lourdes constitue la principale cause attribuable à la formation d’une hernie inguinale, et certains mouvements sont ainsi à éviter, mais d’autres causes peuvent aussi jouer un rôle :

• Un surpoids ou une obésité : L’excès de tissu adipeux constitue une charge supplémentaire à supporter pour la paroi abdominale, mais occupe également l’espace de la cavité abdominale supposée disponible pour les intestins. 
• La toux chronique, la constipation, et les autres efforts répétés de poussées : La toux et la défécation sont deux exemples au cours desquels une contraction, thoracique ou abdominale, est réalisée. Ces contractions se répercutent sur les organes sous-jacents et les compriment brutalement, favorisant leurs déplacements et la formation d’une hernie inguinale.
• Une alimentation riche en fibres : Pour éviter le développement d’une hernie inguinale, certains aliments sont à éviter, dont les fibres. Les fibres participent en effet à augmenter le volume des selles et la quantité de gaz produit par la fermentation intestinale, qui aboutit à augmenter le volume intestinal.

Etant donné la gêne associée à la hernie inguinale et le risque grave d’étranglement, il est fréquent, chez l’homme comme la femme, de la traiter chirurgicalement par herniorraphie inguinale, ce qui peut conduire à des douleurs chroniques à l’aine.

Les douleurs chroniques à l’aine, aussi appelée inguinodynie, sont des douleurs neuropathiques faisant suite à des lésions nerveuses péri-opératoires après une chirurgie inguinale par treillis. Ces douleurs sont fréquentes et concernent entre 10 et 20% des patients ayant subi une telle intervention. Dans la moitié des cas, elles sont décrites modérées à sévères, et constituent un réel handicap chez 2 à 4% des patients ayant été opérés. Ces chiffres sont significatifs étant donné le grand nombre d’interventions inguinales réalisées chaque année.

Il est essentiel de différencier la douleur postopératoire précoce de la douleur chronique à l’aine : La douleur post-herniorraphie inguinale est aiguë à subaiguë et généralement soulagée par des analgésiques, dont l’efficacité est indéniable mais fugace, tandis que la douleur chronique à l’aine nécessite une prise en charge à long terme. Ainsi, l’Association internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) décrit la douleur chronique à l’aine comme « une douleur à l’aine signalée par le patient à 3 mois ou plus après la réparation d’une hernie inguinale ». À l’heure actuelle, le consensus considère le délai de 3 mois comme un point de référence pour différencier les patients souffrants de douleurs postopératoires des douleurs chroniques à l’aine dues à diverses causes.

L’inguinodynie est causée par la lésion d’un des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique ou génito fémoral, pendant ou après l’opération de la paroi inguinale. Ce sont des nerfs sensitifs dont la lésion occasionne une inflammation douloureuse, non spontanément résolutive. 3 principaux mécanismes expliquent l’apparition des lésions :

• La transsection partielle ou complète du nerf : Au cours de l’herniorraphie inguinale, il est possible que le nerf soit accidentellement abimé ou sectionné. Dans ces conditions, la signalisation de la douleur par le nerf accidenté se dérégule et il suscite les vives douleurs inguinales. 
• La fibrose post-opératoire : Après l’intervention, le corps cicatrise ses régions incisées par la production de fibres et de matrice extra-cellulaire. Parfois, la cicatrisation s’accompagne d’une surproduction tissulaire, une fibrose, qui comprime un des nerfs adjacents et occasionne les douleurs.
• La fibrose liée au treillis ou aux sutures utilisées pour fixer le treillis : Des mailles chirurgicales sont employées pour renforcer la paroi inguinale après l’intervention afin de limiter le risquer de récidive. Leur emploi peut provoquer chez certains patients une fibrose, et donc la lésion mécanique d’un nerf adjacent.

Ces mécanismes sont généralement irréversibles, dans la mesure où la fibrose n’est jamais spontanément résolutive, et où la section d’un nerf l’endommage sur le long terme. Afin de traiter les douleurs, il faut envisager une intervention.

L’inguinodynie post-herniorraphie inguinale est traitée par des interventions agissant sur l’activité du nerf. Des modalités médicamenteuses comme chirurgicales peuvent être envisagées, dont :

• Une gestion non chirurgicale : L’administration d’anti-inflammatoires, de neuromodulateurs ou de blocs nerveux diminue ou bloque l’émission de signaux nociceptifs par le nerf lésé, et a montré un certain bénéfice sur les douleurs légères à modérées. Néanmoins, ils s’accompagnent d’effets indésirables pouvant contre-indiquer leur usage en présence d’autres pathologies sous-jacentes et en fonction de l’âge.
• Triple neurectomie et/ou retrait du filet : Au cours d’une opération, le chirurgien incise la peau et les tissus, retire les nerfs lésés et éventuellement la maille chirurgicale précédemment placée lors de l’herniorraphie inguinale. C’est une intervention lourde, dans la mesure où les mailles sont aisées à intégrer, mais complexes à retirer une fois intégrée à la paroi péritonéale. 
• La cryoneurolyse : Au cours d’une intervention mini-invasive en ambulatoire, le radiologue interventionnel insère une fine aiguille de cryothérapie pour geler par le froid le nerf endommagé, sans nécessiter d’hospitalisation ni d’inciser les tissus. La douleur est durablement prise en charge.

Les récents progrès réalisés dans la cryoneurolyse en ont progressivement fait une intervention de 1ère ligne dans le traitement des inguinodynies, grâce à sa sûreté d’emploi, rendant sa balance bénéfice/risque extrêmement intéressante.