Herniorraphie inguinale et douleur chronique à l’aine (ou inguinodynie) : Nouveau traitement par cryoneurolyse

Une hernie inguinale est la traversée d’un point faible de l’abdomen par un bout d’intestin ou de graisse. C’est une affection fréquente, qui concernera 25 % des hommes au cours de leur vie et 2 % des femmes. Elles sont généralement bénignes, indolores, et non inflammatoires, mais peuvent présenter un risque de strangulation dans 1 à 3% des hernies non traitées.

Une hernie étranglée est une urgence vitale, dans la mesure où la circulation sanguine est coupée au sein du tissu intestinal traversant la paroi abdominale. Le tissu intestinal étant très sensible à l’ischémie, le renflement de la hernie devient alors rouge, violet ou foncé et un risque de nécrose existe, précédé de nausées, vomissements, ainsi que d’une fièvre. Le pronostic vital est alors en danger et sa prise en charge dans les temps est complexe.

Afin d’éviter ces complications, il est d’usage de traiter chirurgicalement les hernies inguinales par une herniorraphie inguinale. Néanmoins, cette intervention se complique fréquemment de douleurs chroniques à l’aine.

Les douleurs chroniques à l’aine après une herniorraphie inguinale sont causées par la lésion d’un des 3 principaux nerfs de la région inguinale : Le nerf ilio-inguinal, le nerf ilio-hypogastrique, ou la branche génitale du nerf génitofémoral. Ces 3 nerfs peuvent être abîmés au cours de 3 principaux mécanismes lors d’une herniorraphie inguinale :

• La transsection partielle ou complète du nerf : C’est une complication per-opératoire, où le nerf est directement abîmé par l’intervention chirurgicale. Une inflammation à long terme du nerf va dérégler son activité électrique et produire des signaux nociceptifs chroniques à l’origine de l’inguinodynie. 
• La fibrose post-opératoire : C’est une complication post-opératoire, causée par une cicatrisation hypertrophique de la région inguinale. Un excès de tissu est produit par le corps et s’immisce dans la région normalement occupée par l’un des 3 nerfs.
• La fibrose liée au treillis ou aux sutures utilisées pour fixer le treillis : Lors de l’herniorraphie inguinale, des mailles et des treillis chirurgicaux sont mis en place pour renforcer la paroi et limiter le risque de récidive. Néanmoins, ces mailles peuvent provoquer une réaction cicatricielle excessive, résultant en une fibrose compressant les nerfs inguinaux.

Ces douleurs concernent entre 10 et 20 % des patients subissant une herniorraphie inguinale, et peuvent constituer un véritable handicap, limitant les mouvements, la vie sociale, la vie professionnelle et sexuelle. En l’absence de stratégies thérapeutiques satisfaisantes, la recherche médicale s’est attelée à trouver de nouvelles modalités de prise en charge.

La recherche de traitements des douleurs chroniques à l’aine est un domaine actif, où les dernières avancées technologiques ont été passées au crible pour déterminer la pertinence de leur utilisation. Historiquement, deux types de prises en charge étaient employées en 1ère intention : 

• Les interventions non-chirurgicales : Les pharmacothérapies à base d’anti-inflammatoires, de neuromodulateurs, de blocs nerveux sont d’usage pour les douleurs légères, mais peinent à fournir une analgésie suffisante pour les douleurs modérées à sévères et s’accompagnent d’effets indésirables spécifiques à chaque classe médicamenteuse.
• Les interventions chirurgicales : Le triple retrait des nerfs inguinaux est indiqué pour les douleurs les plus sévères, avec la possibilité d’également retirer les mailles chirurgicales si elles sont responsables d’une fibrose. Néanmoins, c’est une intervention lourde, dans la mesure où le triple retrait nerveux n’est pas aisé, et où les mailles sont généralement bien ancrées dans le péritoine.

Plus récemment, le bénéfice apporté par les progrès en matière de miniaturisation et de radiologie interventionnelle a été mis à profit des inguinodynies au sein de la cryoneurolyse : C’est une intervention mini-invasive, dont le bénéfice sur la douleur est important, et qui se veut ne présenter ni les effets indésirables associés aux médicaments, ni ceux associés aux chirurgies. La balance bénéfice/risque théorique est élevée. Afin de quantifier le bénéfice réel, plusieurs études ont été menées.

« La cryoneurolyse : un traitement mini-invasif des douleurs chroniques de l’aine »

La cryoneurolyse consiste à détruire par le froid le nerf pathologique, sans nécessiter d’inciser la peau ni d’hospitaliser. Une fine aiguille de cryoneurolyse est introduite dans l’abdomen, sous guidage échographique de haute précision, pour détruire le nerf pathologique sans abîmer les structures aux alentours, au cours d’une courte intervention réalisée en ambulatoire. Deux sites d’action différents sont envisageables selon le nerf responsable des douleurs : Il est possible d’agir sur le confluent des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal ou alternativement sur le confluent des nerfs ilio-inguinal et génito fémoral, afin d’agir sélectivement sur les nerfs endommagés sans toucher aux nerfs fonctionnels. Une fois détruit, le nerf ne provoque plus de douleurs.

Son efficacité pour traiter les inguinodynies causées par une herniorraphie inguinale a fait l’objet de plusieurs études : La douleur moyenne initiale est évaluée à 4/10 avant l’intervention, équivalent à une douleur modérée, et est réévaluée 3 mois plus tard à 2/10, correspondant à une douleur légère. Ce résultat est d’autant plus important que la douleur n’est alors plus handicapante au quotidien et peut être à la portée d’antalgiques légers en prévision d’un effort particulier. 

Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté dans les études. Compte tenu des risques importants de complications post-opératoires associés aux chirurgies habituelles, ou des effets indésirables des pharmacothérapies à long terme, cela fait de la cryoneurolyse une intervention sûre. Elle a également l’avantage de ne pas laisser de cicatrice et de ne pas s’accompagner d’un temps de récupération raccourci.

Néanmoins, le contrecoup de cette intervention vient de ses difficultés technologiques : C’est une intervention à la pointe des dernières avancées interventionnelles. Peu de praticiens sont adéquatement expérimentés à sa réalisation, et peu de centres sont équipés pour sa pratique.

Le Centre de l’Inguinodynie MDP-Radiologie Interventionnelle a réuni dans son équipe médicale des praticiens expérimentés dans la cryoneurolyse, à qui leur a été fourni l’équipement nécessaire pour proposer une intervention dans les meilleures conditions. Le talent de ces praticiens a été récompensé par plusieurs médailles à l’échelle nationale et internationale, et leur recul sur ces interventions leur permet une prise en charge d’exception.

Le Centre de l’Inguinodynie MDP-Radiologie Interventionnelle s’est par ailleurs spécialisé dans les interventions mini-invasives, et le personnel soignant assistant nos radiologues interventionnels sont à jour des dernières pratiques en matière de radiologie interventionnelle.