Dysfonction érectile d’origine artérielle : Comprendre la pathologie

Le sang qui permet l’érection suit un trajet descendant depuis l’aorte, la grande artère principale de l’abdomen. Cette dernière se divise en deux branches au niveau du bas-ventre : les artères iliaques primitives, droite et gauche. Chacune se sépare ensuite en deux :

• L’artère iliaque externe, qui descend vers la jambe et devient l’artère fémorale.
• L’artère iliaque interne, appelée aussi artère hypogastrique, qui plonge dans le pelvis et irrigue l’ensemble des organes du bas-ventre : la vessie, le rectum, les muscles fessiers, le périnée, et les organes sexuels.

C’est depuis l’artère hypogastrique que partent les artères honteuses internes, qui cheminent jusqu’aux corps caverneux du pénis — les deux cylindres érectiles qui se remplissent de sang lors de l’érection. Ces dernières se subdivisent en artères caverneuses, très petites, dont le seul rôle est d’alimenter le tissu érectile. Toute obstruction en amont — que ce soit sur l’artère iliaque primitive, l’artère hypogastrique ou les artères plus petites en aval — se traduit par un déficit de remplissage des corps caverneux et, donc, par une érection absente ou insuffisante.

Les dépôts qui rétrécissent les artères — les plaques athéromateuses — peuvent se former à n’importe quel niveau du trajet artériel qui mène au pénis. Trois zones sont particulièrement concernées, chacune avec ses conséquences propres.

La sténose de l’artère iliaque primitive (ou des deux en même temps)

L’artère iliaque primitive est la première grande bifurcation de l’aorte. Quand elle se rétrécit d’un côté seulement, le déficit de flux est partiel : la jambe et le pelvis du côté atteint reçoivent moins de sang. Quand les deux iliaques primitives sont atteintes simultanément — ou que l’aorte elle-même est touchée à sa terminaison — l’ensemble de la vascularisation pelvienne et des membres inférieurs est compromise. C’est le tableau le plus complet, connu sous le nom de syndrome de Leriche, qui associe classiquement une dysfonction érectile, une fatigue douloureuse des fesses à la marche, et des jambes qui « se fatiguent » rapidement.

La sténose de l’artère hypogastrique (artère iliaque interne)

C’est la localisation la plus directement responsable de la dysfonction érectile d’origine vasculaire, et l’une des moins souvent reconnue. L’artère hypogastrique est le carrefour qui distribue le sang vers les muscles fessiers d’un côté, et vers les organes sexuels de l’autre. Quand elle se rétrécit ou s’obture :

• le flux vers les artères honteuses internes diminue, et l’érection devient difficile ou impossible ;
• le flux vers les muscles fessiers diminue, provoquant une claudication fessière — une douleur ou une fatigue des fesses survenant à la marche et disparaissant au repos.

L’association de ces deux symptômes — dysfonction érectile et fatigue fessière à la marche — est un signal d’alerte vasculaire fort, qui doit conduire à un bilan artériel pelvien complet sans délai.

Les rétrécissements des petites artères en aval

Dans les formes plus avancées ou chez les patients diabétiques, les dépôts athéromateux peuvent atteindre directement les artères honteuses internes ou les artères caverneuses elles-mêmes. Ces vaisseaux très fins — moins de deux millimètres de diamètre — sont les plus vulnérables : même un dépôt de petite taille y suffit à réduire significativement le flux. Dans ce cas, les artères en amont peuvent être relativement préservées, mais le résultat est identique : le sang n’arrive plus à destination en quantité suffisante.

La claudication fessière est un symptôme discret, souvent banalisé par les patients eux-mêmes. Elle se manifeste par une sensation de fatigue, de lourdeur ou de douleur dans les fesses lors de la marche, qui oblige à s’arrêter et disparaît en quelques minutes de repos. Beaucoup d’hommes l’attribuent à un problème de dos, à l’âge ou à la sédentarité.

Or, lorsqu’elle est associée à une dysfonction érectile, cette claudication fessière pointe presque toujours vers la même cause : une obstruction de l’artère hypogastrique, qui prive à la fois les muscles fessiers et les organes sexuels du débit sanguin nécessaire. C’est un même tuyau bouché, avec deux conséquences différentes selon les branches qu’il alimente. Le traiter, c’est potentiellement améliorer les deux symptômes simultanément.

Les dépôts qui rétrécissent progressivement les artères ne s’installent pas par hasard. Plusieurs facteurs accélèrent ce processus de vieillissement vasculaire, et leur accumulation augmente significativement le risque d’en souffrir avant l’âge.

• Le tabagisme : c’est le facteur le plus agressif pour les petites artères. Les fumeurs ont un risque de dysfonction érectile vasculaire augmenté de 50 à 60 % par rapport aux non-fumeurs. L’arrêt du tabac améliore mesuralement la santé artérielle, y compris au niveau pénien.
• Le diabète : il accélère le dépôt de plaques dans toutes les artères, y compris les plus fines. Entre 35 et 75 % des hommes diabétiques souffrent de dysfonction érectile, souvent associée à une atteinte des petits vaisseaux en aval.
• L’hypertension artérielle : une pression trop élevée dans les artères user la paroi intérieure des vaisseaux et facilite le dépôt de plaques. Elle est présente chez plus de 40 % des hommes consultant pour dysfonction érectile.
• Le cholestérol élevé : les graisses en excès dans le sang s’incrustent dans les parois artérielles et les épaississent progressivement. Les statines, qui traitent le cholestérol, ont également un effet bénéfique sur la santé artérielle globale, y compris au niveau pelvien.
• L’obésité et le surpoids : ils sont associés à une dégradation de la qualité des artères et augmentent le risque de développer un diabète et une hypertension, eux-mêmes facteurs de risque d’artérite.
• La sédentarité : une activité physique régulière — même simplement 30 minutes de marche par jour — améliore la souplesse des artères et réduit le risque cardiovasculaire global. Des études ont montré une amélioration mesurable de la fonction érectile chez des hommes ayant simplement augmenté leur niveau d’activité physique.
• L’âge : le vieillissement artériel est universel, mais très variable d’un homme à l’autre selon les habitudes de vie. Un homme de 65 ans sans facteur de risque peut avoir des artères en bien meilleur état qu’un homme de 50 ans fumeur et diabétique.

Le bilan commence par un examen simple et non douloureux : l’échographie des artères péniennes, réalisée après une injection locale qui déclenche une érection artificielle, permet de mesurer le débit artériel et de distinguer une cause artérielle d’une cause veineuse. Si une obstruction en amont est suspecteée — au niveau de l’artère iliaque ou hypogastrique — un scanner des artères du bassin complète le bilan et localise précisément le rétrécissement.

Les médicaments en première intention

Les comprimés que l’on appelle communement « Viagra » et ses équivalents — sildénafil, tadénafil, vardénafil — restent le traitement de première intention. Ils facilitent l’afflux de sang dans les corps caverneux en aidant les artères à se dilater. Ils sont efficaces dans les formes modérées, là où les artères sont rétrécies mais encore ouvertes. En revanche, lorsque l’artère est très serrée ou complètement buchée, un médicament seul ne peut pas compenser l’absence physique de flux. C’est là qu’intervient la revascularisation.

La revascularisation endovasculaire : rouvrir l’artère sans chirurgie

Lorsque l’obstruction est identifiée sur l’artère iliaque primitive ou l’artère hypogastrique, la radiologie interventionnelle propose une solution : rouvrir l’artère de l’intérieur, sans incision, sous anesthésie locale. Le principe est simple : un fin catheter est introduit par une ponction à l’aine, guidé jusqu’au rétrécissement, puis un petit ballon gonfle pour écarter la plaque et rouvrir le passage. Un ressort métallique de soutien — le stent — peut être laissé en place pour maintenir l’artère ouverte dans le temps.

Quand c’est l’artère hypogastrique qui est concernée, la revascularisation peut améliorer à la fois la dysfonction érectile et la claudication fessière : les deux symptômes partagent la même cause, et traiter la cause, c’est traiter les deux conséquences. C’est l’un des avantages concrets de cette approche pour les patients qui présentent cette association.

Le Dr Massimiliano Di Primio — radiologie-interventionnelle.eu — réalise ces procédures de revascularisation pelvienne dans ses plateaux techniques équipés, en coordination avec les urologues et les médecins vasculaires référents, pour proposer à chaque patient un bilan complet et une réponse thérapeutique adaptée.