Œdème jambe post-thrombotique (post-phlébitique) : Un traitement efficace avec des résultats confirmés

La phlébite, ou thrombose veineuse, est la formation d’un caillot de sang au sein d’une veine, souvent de la jambe. Ce caillot de sang bouche la veine, et peut soit se résorber naturellement ou avec l’aide d’un traitement, soit se détacher et remonter jusqu’aux poumons pour donner une embolie pulmonaire. Pendant toute la durée de stase du caillot, la veine subit un remodelage pathologique au cours duquel les valvules internes à la veine sont lésées, la paroi de la veine est abîmée et sa résistance décline.

Le sang n’est alors plus aussi bien ramené jusqu’au cœur : Il s’accumule dans la veine, la dilate, et l’excès de fluide se diffuse dans les tissus adjacents. Cette fuite de liquide forme un œdème à la jambe, qui peut s’accompagner de douleurs, d’une rougeur, d’une induration de la peau, des crampes, un prurit, des paresthésies… L’ensemble de ces symptômes forme le syndrome post-thrombotique, à la suite d’une phlébite ou thrombose de la jambe gonflée.

En plus de la gêne provoquée, la diminution des capacités de régénération de la peau peut aboutir à une ulcération de la jambe gonflée en l’absence de traitement. Pour cette raison, la phlébite et ses complications sur le système cardiovasculaire de la jambe doivent être traitées. A cette fin, plusieurs options sont envisageables.

L’insertion du stent, réalisée par un radiologue interventionnel, a vu son efficacité et sa sûreté d’emploi analysée de près. Un cathéter recouvert d’une gaine est inséré dans une voie d’abord vasculaire, généralement située au pli de l’aine. A l’aide d’un guidage radiographique, qui permet au praticien de visualiser les vaisseaux sanguins, il déplace le cathéter au sein du réseau vasculaire jusqu’à atteindre la veine lésée. Une fois atteinte, un stent y est déposé, qui sert de nouvelle paroi pour la veine et encaisse la pression sanguine à sa place. Une re-vascularisation des veines est donc mise en place grâce à cette angioplastie.

Plusieurs études, dont une portant sur 40 patients souffrant d’œdème à la suite d’une phlébite ou thrombose à la jambe gonflée, ont été menées pour quantifier l’efficacité de ce traitement. La perméabilité primaire de la veine traitée, est restaurée chez 93% des patients pendant les 6 mois suivants l’intervention, et chez 85% des patients pendant les 12 mois suivants l’intervention. Une fois la perméabilité restaurée, la cause de l’œdème est résolue, la jambe dégonfle et les douleurs disparaissent. Ces chiffres témoignent de l’efficacité de la pose endovasculaire d’un stent, et sont d’autant plus impressionnants qu’ils s’accompagnent d’une diminution chez tous les patients des symptômes liés aux complications de la phlébite ou thrombose de la jambe gonflée à la suite de ce traitement : le score de Villalta moyen chute de 11.5 avant intervention à 5.0. 

La sûreté d’emploi a également été étudiée : chez environ 5% des patients, un risque de re-thrombose de la jambe anciennement gonflée existe à la suite de ce traitement. Ce chiffre est faible, et cette éventualité peut être évitée par la prise en charge d’un traitement anticoagulant en prévention, chez les œdèmes de la jambe dont le terrain serait particulièrement à risque. Aucun autre effet indésirable ayant nécessité une nouvelle intervention médicale n’a été rapporté, ce qui rend la pose de stent par voie endovasculaire particulièrement sûre d’emploi dans le traitement d’un œdème causé par une phlébite de la jambe gonflée.

Si la balance bénéfice/risque de cette intervention est exceptionnelle comparée aux alternatives thérapeutiques disponibles, elle reste néanmoins difficile d’accès : c’est une intervention technique, requérant la maîtrise de nouvelles technologies et protocoles opératoires médicaux. Si le nombre de cliniques adéquatement équipées pour la pose d’un stent par voie endovasculaire est faible, le nombre de praticiens la maitrisant pour proposer une intervention réussie l’est encore plus.

La pose endovasculaire d’un stent, réalisée au Centre des Membres Inférieurs MDP-Radiologie Interventionnelle, présente de nets avantages sur les alternatives actuelles en termes de sécurité d’emploi et d’efficacité. Nous avons ainsi fait le choix de nous spécialiser dans sa réalisation. En effet, nous avons réuni des praticiens dont les compétences à la réalisation des interventions mini-invasives ont été récompensées par des distinctions françaises et américaines.

L’équipe d’infirmiers et de médecins anesthésistes à leurs côtés est spécialement formée aux pratiques de nouvelle génération, et nous leur mettons à disposition tout l’équipement nécessaire pour vous proposer une intervention dans les meilleures conditions qu’il soit.

L’œdème post-phlébitique de la jambe peut être traitée par des anticoagulants, des approches mécaniques comme l’usage de bas de compression ou de l’exercice physique, ou par des procédures endovasculaires de nouvelle génération. Deux grandes catégories d’approches se dessinent : Les approches historiques, dont l’emploi est toujours d’actualité mais tend à être remplacé par les innovations réalisées, et les approches de nouvelle génération. Parmi les axes thérapeutiques usuels, on retrouve :

• Les anticoagulants, tels que la warfarine, l’héparine et les inhibiteurs de la Xa par voie orale, sont couramment utilisés pour empêcher les caillots de grossir et de se déplacer. Ces médicaments, parfois appelés fluidifiants du sang, ne détruisent pas ou ne font pas fondre les caillots sanguins existants : au lieu de cela, ils permettent au corps de dissoudre naturellement le caillot en l’empêchant de continuer à grossir. Si leur emploi permet de limiter le risque d’embolie pulmonaire, tous les caillots ne disparaissent pas complètement et peuvent laisser de petites « cicatrices » à l’intérieur des veines, pouvant parfois entraîner un gonflement de la jambe.
• Les bas de compression élastiques gradués constituent une autre option de traitement de l’œdème de la jambe. Ces bas, qui sont serrés à la cheville et deviennent plus lâches en s’éloignant de la cheville, exercent une légère pression (compression) sur la jambe gonflée. Le port quotidien de ces bas, du matin au soir, peut améliorer ou éliminer le gonflement des jambes et les symptômes de douleur de plus de 50 %. Néanmoins, ils constituent une approche mécanique, qui ne résout pas le déficit veineux : l’œdème de la jambe gonflée est voué à réapparaître en l’absence de traitement, si les bas ne sont plus portés.
• L’exercice physique est également recommandé pour améliorer la circulation sanguine et réduire le gonflement. Par l’exercice physique, les mollets exercent leur rôle communément admis de second cœur, et pulse le sang jusqu’au cœur par leurs contractions. Néanmoins, cette approche reste limitée dans son efficacité chez les patients dont l’œdème de la jambe est modéré à sévère, et pour les patients dont la mobilité est compromise.

Les approches habituelles ont ainsi le défaut de ne pouvoir prendre en charge que partiellement les œdèmes causés par les complications d’une phlébite ou thrombose de la jambe gonflée, et ne laisser que pour principale alternative la chirurgie avec retrait des veines lésées, ou l’emploi de traitements plus puissants agissant sur le système cardiovasculaire, comme les diurétiques. Ainsi, des interventions de nouvelle génération ont été mise en place, dont la pose d’un stent par voie endovasculaire :

• Les procédures endovasculaires : cette intervention, réalisée par un radiologue interventionnel, implique l’insertion d’un stent à l’aide d’un cathéter. Ce stent sert de paroi alternative à la veine, et assure que le sang remonte au cœur sans refluer ni stagner. La cause à l’origine des œdèmes de la jambe gonflée est éliminée par ce traitement, sans nécessiter de devoir médicamenter le patient ou de porter des bas de compression chaque jour.

La pose d’un stent présente ainsi des avantages nets sur les modalités thérapeutiques habituelles. Plusieurs études de haute qualité ont alors été menées pour quantifier son bénéfice et son risque dans le traitement de l’œdème après un épisode de phlébite de la jambe gonflée.