Sciatique : Traitement avec effets durables par radiofréquence pulsée combinée avec les stéroïdes

La sciatique est une pathologie pernicieuse dans la mesure où elle échappe rapidement aux tentatives de traitement. Les médicaments antalgiques de palier 1 ont une action limitée sur la douleur, et les médicaments antalgiques de palier 2 et 3, narcotiques, s’accompagnent d’une accoutumance et d’une tolérance.

Des cohortes d’observation rapportent que 45 % des patients souffrant de sciatique ne présentent pas d’amélioration significative de leur état après un an, et que 34 % d’entre eux font état de douleurs chroniques après deux ans. Compte tenu de l’impact qu’à la névralgie du nerf sciatique sur le fonctionnement social et professionnel, ces chiffres témoignent d’un handicap durable, qui a su échapper aux remèdes et antalgiques.

Afin de soigner une sciatique, il est judicieux de s’intéresser d’abord à l’anatomie du nerf sciatique pour mieux comprendre comment les douleurs de sciatiques échappent aux traitements conventionnels.

Le nerf sciatique prend racine dans les vertèbres lombaires et sacrés. La réunion des vertèbres lombaires forme le canal lombaire, dans lequel circule la moelle spinale, de laquelle émanent des racines nerveuses. Ces racines contiennent des nerfs moteurs, permettant le mouvement, et des nerfs sensitifs, ramenant à la moelle spinale et donc au cerveau les informations sensorielles et douloureuses. 

Le nerf sciatique naît de la réunion des racines nerveuses de la moelle épinière associées aux vertèbres L4, L5, S1 et S2. C’est un nerf mixte, car il contient un mélange de fibres motrices et sensitives, à destination de la jambe, du mollet et du pied. C’est le plus gros nerf du corps humain. Son trajet traverse le bas du dos, la fesse, puis l’intérieur de la cuisse, jusqu’à donner deux fin filets nerveux dans la partie postérieure du membre inférieur, qui sont le nerf fibulaire commun et tibial.

Son trajet est long, ce qui le rend vulnérable à la compression : Si le volume d’une structure du bas du dos, de la fesse ou de la jambe augmente ou se déforme, le nerf sciatique sera susceptible d’être comprimé par celle-ci et s’enflammer.

La douleur initiale est évaluée en moyenne à 6.3/10, correspondant à une douleur handicapante sans être extrême.

Le groupe ayant seulement profité d’une injection de stéroïdes décrit la douleur à 5.4/10 après la 1ère semaine, 4.4/10 après 1 mois, 4.1/10 après 3 mois, et 3.9/10 après un an. La douleur est légèrement diminuée sans pour autant avoir disparu, le cercle vicieux de la sciatique n’est pas complètement rompu et des injections répétées continueront à être nécessaires.

Le groupe ayant bénéficié d’une TFESI combinée avec la radiofréquence pulsée note en moyenne la douleur à 3.2/10 après la 1ère semaine, 2.3/10 après 1mois, 1.7/10 après 3mois, et 1.0/10 après un an. La Radiofréquence combinée aux stéroïdes assure une disparition durable de la sciatalgie.

Ainsi, l’efficacité de la radiofréquence pulsée combinée avec les stéroïdes dans la prise en charge de la sciatique est nettement supérieure à celle des stéroïdes seuls, qui représentent pourtant à ce jour un traitement de 1ère intention dans la sciatique.

Sur les 351 procédures, aucun effet indésirable grave ou relié à la procédure n’a été notifié. Le risque d’effet indésirable spontanément résolutif est estimé à 7%. Cela fait de la TFESI et de la radiofréquence pulsée deux interventions sûres, qu’elles soient utilisées individuellement ou combinées. Compte tenu du bénéfice important sur la douleur, ce profil de sûreté d’emploi confère à cette intervention une balance bénéfice/risque exceptionnellement haute.

La radiofréquence pulsée vient projeter des ondes radiofréquences en périphérie du nerf à l’aide d’une fine aiguille de radiofréquence. Elle réinitialise l’activité électrique du nerf, pour soigner une atteinte du nerf sciatique, sans pour autant agir directement sur l’inflammation. La douleur est immédiatement soulagée après l’intervention, et le bénéfice sur la sciatique est durable.

L’efficacité et le profil de sûreté de la radiofréquence pulsée et des stéroïdes étant complémentaires, il a été proposé d’associer les deux, pour une action sur l’inflammation et sur l’auto-entretien de l’inflammation par le nerf sciatique. Le gain apporté et la sécurité de ce protocole ont été étudiés par plusieurs études que nous allons décortiquer.

La sciatique et l'hernie discale entretiennent une relation contiguë : Les vertèbres sont séparées les unes des autres par des disques vertébraux, qui sont localisées juste à côté des racines nerveuses. Plus précisément, les disques vertébraux délimitent des étroits canaux intervertébraux dans lesquels circulent les racines nerveuses.

Les disques sont composés d’un noyau pulpeux (nucleus pulposus), contenu dans un anneau fibreux solide (annulus fibrosus). Ce sont des structures fibro-cartilagineuses assurant le rôle d’amortisseurs, de répartiteurs des charges et permettant la flexibilité de la colonne vertébrale. Le gel situé au centre du disque, comprimé, peut créer une fissure ou une déchirure dans l’anneau fibreux. Elle crée une zone de faiblesse de laquelle surgit une protrusion appelée hernie discale. 

L’hernie discale peut survenir à n’importe quel niveau de la colonne vertébrale, mais elle est plus fréquente dans les régions lombaire et cervicale. Lorsque la protrusion s’immisce dans le canal intervertébral, elle comprime les racines nerveuses. En réponse, les racines nerveuses s’enflamment et dysfonctionnent : Les racines sensitives envoient un signal douloureux au cerveau, accompagné d’engourdissements et de picotements des zones innervées.

Lorsque les racines sensitives du nerf sciatique s’activent en situation physiologique, c’est pour retranscrire une douleur localisée sur le territoire d’innervation du nerf sciatique, à savoir la jambe. Lorsque les racines du nerf sciatique sont enflammées à cause d’une hernie discale, le cerveau interprète alors une douleur localisée dans le membre inférieur, à tort, sans savoir que l’inflammation est au canal vertébral. Souvent, ces douleurs s’accompagnent de lombalgies, pour former une lombosciatique.

Soigner une sciatique est donc complexe, car la sciatique s’inscrit alors dans un cercle vicieux : L’inflammation causée par la hernie discale suscite des douleurs, douleurs qui informent d’une hypothétique lésion et qui incitent le nerf et les tissus adjacents à relarguer des substances inflammatoires, ce qui entretient l’inflammation et donc les douleurs. 

La compression du nerf sciatique causée par une hernie discale bénéficie de quatre principaux traitements en médecine conventionnelle :

Les antalgiques, la chirurgie, les infiltrations de stéroïdes, et la radiofréquence pulsée. Afin de soigner une atteinte du nerf sciatique, ces traitements ont des profils d’efficacité, d’emploi et de sûreté différents, justifiant leur emploi dans des contextes cliniques de sciatique différents :

• Les médicaments antalgiques ont une efficacité immédiate. On distingue les antalgiques légers, comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les antalgiques narcotiques. Les antalgiques légers sont rarement suffisants pour faire céder les douleurs, et les antalgiques narcotiques génèrent un risque de pharmacodépendance important. Ils sont rarement envisageables sur le moyen à long cours.
• La chirurgie est une alternative pour les situations les plus graves, dans lesquelles un risque d’atteinte moteur existe. C’est une opération s’accompagnant d’un risque de complications post-opératoires, d’une période d’hospitalisation, de récupération et parfois d’une rééducation kinésithérapeutique. Afin de soigner une atteinte du nerf sciatique, ce n’est jamais le traitement de première intention.
• Les infiltrations de stéroïdes consistent en l’injection de stéroïdes anti-inflammatoires en périphérie du nerf. Ils soulagent l’inflammation et donc les douleurs, sans les effets indésirables des antalgiques. Leur efficacité sur la douleur est assurée par leur action anti-inflammatoire, mais prend du temps pour agir, demande des injections répétées et ne suffit pas à elle-même à soigner et briser le cercle vicieux de la sciatique.